Olá a todos, eu sou Márcia Waddington, sou neurologista, e sou coordenadora do centro de estudos em paramiloidose, que funciona na Universidade Federal do Rio de Janeiro, há mais de 40 anos, e mais recentemente também da linha de cuidados em amiloidose no complexo hospitalar América Samaritano Vitória, na Barra da Tijuca. Eu vou então explicar para vocês como foi o estabelecimento de um centro desde 1984 na rede pública, na universidade, e desde 2024 na rede privada. Eu começo então com a minha apresentação e estabelecimento de um centro desde 1984 no Hospital Universitário Público, Universidade Federal do Rio de Janeiro, e em seguida em clínica privada.

Esses são os meus conflitos de interesse.

Começando então pela universidade, como foi a estruturação desse centro multidisciplinar em amiloidose na Universidade Federal do Rio de Janeiro. Ele foi então criado em 1984, na verdade ele me antecede, porque eu entrei no hospital em 1988, mas desde o início houve uma preocupação, para professora Marleide, que o fundou, em criar uma equipe multidisciplinar.

Mais tarde, bem mais tarde, eu consegui um espaço próprio, para que então nós pudéssemos ter todos os especialistas e todos os aparelhos num só lugar. Mas essa jornada desde 1988, quando eu assumi, tem sido muito ligada à paixão do investigador, ao interesse do investigador, e isso mais tarde vocês vão ver que tanto é bom quanto pode ser ruim. E desde muito, desde há muito tempo, que nós colaboramos com o centro francês, Professora Violaine Planté, Professor Gérard Said, primeiramente noutro hospital e depois no Henri-Mondor. Muito importante nós podermos participar em todos os ensaios clínicos dos tratamentos e das drogas modificadoras do curso natural da doença. E pudemos fazer isso porque organizamos o centro dessa forma, tafamides, patatisirana, inotersena,vutricirana, eplontersena.

Então, em 2006 nós começamos esse primeiro estudo, o Fx-005 o estudo pivotal do tafamides, em 2013, foi um marco muito importante porque nós sediamos o primeiro e único simpósio internacional de amiloidose na UFRJ. Ele era chamado de ISFEP, esse foi o último e depois acabou, passou a ver congresso europeu e um congresso da sociedade internacional.

A partir dali nos sobrou algum dinheiro e nós pudemos então, já que o hospital me ofereceu o espaço, organizar todo esse espaço, pagar pela obra, pagar pela aquisição de material, de mobiliário e mesmo de, aparelhos muito importantes para nós como o ecocardiograma com 'strain', que permite medir lá uma alteração que acontece muito precocemente no coração, além do Sudoscan, cuja foto aparece aí ao lado, que também é um método muito prático para estudar as fibras finas de nervo periférico que são as primeiras a serem afetadas pela doença, então o que nós quisemos fazer foi sair na frente, poder oferecer aos pacientes um diagnóstico precoce. É Importante dizer que na rede pública do Rio de Janeiro não há nenhum Sudoscan a não ser esse e há pouquíssimos lugares com ecocardiograma que fazem essa medida ....extrema.

Então o centro foi se tornando maior, foi se tornando financeiramente independente, e a equipe foi sendo contratada externamente à instituição. Não foi bom mas foi aquilo que pôde ser feito e a equipe tinha carga horária reduzida. Apenas para dar um ideia a vocês de tudo que nós tentamos fazer aí num dia ou o mais próximo possível para o paciente, sobretudo para aqueles que vêm de longe. Então apenas exemplificando que, para progressão neurológica, nós fazemos avaliação clínica, usamos várias escalas, como o NIS, o PND, fazemos condução nervosa, usamos o Sudoscan eu já mostrei anteriormente, teste sensitivo quantitativo, neurofilamento que nos é muito caro no sentido real da palavra, então nós podemos fazer muito pouco só de forma acadêmica. Tentamos fazer imagem também, o sistema nervoso central, a biópsia, usamos principalmente a biópsia de glândula salivar quando ela se faz necessária, e mais recentemente incorporamos ultrassom para tentar flagrar uma bexiga neurogênica inicial que também é um marcador precoce da doença. O movimento cardíaco também tem que ser estudado porque é um doença muito sistêmica, e aí, apenas exemplificando, classe funcional, testes de hipotensão ortostática, 'tilt test', MAPA, eletrocardiograma, HOLTER, ecocardiografia com 'strain', como eu já mencionei, ressonância cardíaca, cintilografia que é bastante difícil aqui na América Latina porque nós dispomos de apenas um traçador e volta e meia esse traçador sai do mercado. Além dos biomarcadores de função cardíaca. E também vários outros aspectos da funcionalidade desse paciente, como teste de caminhada, vários questionários de qualidade de vida, COMPASS, ODS, KPS, índice de massa nutricional.

Então, com tudo isso eu quis dizer apenas o como é complexo, como é trabalhoso, como é importante que nós tenhamos uma equipe multidisciplinar para avaliar tudo isso, otimizar a vida do paciente e poder ter uma ideia de início de doença, de progressão e de resposta terapêutica.

Não adianta só a gente fazer isso se a gente não conseguir levar o tratamento até o paciente, então um etapa muito importante, um marco muito importante do nosso trabalho na universidade foi nessa atuação junto à ABPAR, que é a associação brasileira de pacientes com amiloidose, vocês podem me ver aí ao lado do Fábio, no Ministério da Saúde Brasília, trabalhando lado a lado por muitos anos para que essa CONITEC, que é essa agência do governo que avalia a incorporação de novas tecnologias, novos medicamentos, reconhecesse a importância da amiloidose, criasse uma diretriz para tratamento e incorporasse o medicamento tafamidis, que foi o primeiro medicamento então incorporado e o único até hoje incorporado pelo nosso Sistema Único de Saúde, portanto ele é dispensado a mais de 1000 pacientes em todo o Brasil, de forma gratuita. Esse é um marco importante, não só essa incorporação como a elaboração disso que nós chamamos de PCDT, que é um protocolo clínico de diretriz terapêutica, chamando atenção para o diagnóstico, criando um modo operacional unânime em todo o Brasil para diagnóstico e para tratamento de amiloidose e dispensação do tafamidis.

Para dar um ideia a você do perfil dos nossos pacientes, nós temos aproximadamente 360 pacientes, participamos do banco Thaos, banco internacional, que foi encerrado em 2022, então caminhamos para um outra forma, um outro banco de dados, mas naquela altura nós tínhamos 360 pacientes, predominantemente V30M com início precoce, início antes dos 50 anos, e com acometimento cardíaco também em boa parte deles, 35%, então um doença de fato um fenótipo misto.

Na universidade nós tratamos só amiloidose por transtirretina, e existe múltiplas formas de encaminhamento do paciente para nós. A associação de pacientes, como eu já referi, um trabalho conjunto com eles de muitos anos, temos os encaminhamentos feitos de dentro do próprio hospital, de profissionais de saúde de fora do hospital, principalmente os encaminhamentos pelas próprias famílias que nós acompanhamos, e além do fato de termos um site e que os pacientes podem pesquisar e nos encontrar e marcar consulta. Nós atendemos pacientes de toda a América Latina, não só do Brasil, muitos pacientes de países pobres, por exemplo como a Bolívia, eles vêm a São Paulo ou vêm ao Rio de Janeiro para se tratarem. No Brasil nós temos atualmente três mutações ditas endêmicas, temos uma mutação que é a mutação mais comum no mundo de nossa origem portuguesa, de nossa descendência portuguesa que é V30M e que predomina no sudeste e no sul do país, nós temos uma mutação de origem de nossa afrodescendência que é 122, V122 lle valina 122 isoleucina, e que predomina no nordeste, mas está em todo o Brasil espalhada, e além da 3.ª mutação que é uma mutação lle107, também endêmica no nordeste. Com toda essa multiplicidade de formas de apresentação, de mutações, de origens, de origem étnica, de origem cultural. Para aqueles pacientes que não têm um história familiar definida, o diagnóstico pode demorar anos, até 5 anos, e os erros são comuns, de diagnóstico errôneo, por exemplo na minha casuística, já chegou próximo dos 26,6 % Então quais são as principais vantagens e realizações desse tipo de centro?

Acadêmico, que tenta ter tudo num lugar só, tudo que é necessário, é muito bom porque nós podemos promover um assistência multidisciplinar e o mais rápido possível para aqueles... sobretudo para os que vêm de longe, para os que não têm acesso à saúde privada, é importante dizer que 90% da população brasileira tem que...tem que confiar e tem que usar o SUS, que é o nosso sistema único de saúde, porque eles não têm acesso a seguros privados. Então nós podemos realizar os estudos clínicos, dar acesso a medicamentos, aos quais os pacientes jamais teriam acesso. Fizemos um trabalho importante no Ministério da Saúde para que o tafamidis fosse acessível a mais de 1000 pacientes no Brasil inteiro, agora acho que muito mais.

Diagnóstico precoce, nós podemos através da compra desses aparelhos mais caros, mais recentes, mais...mais como eu posso dizer... adequados para diagnosticar precocemente. Acompanhamos centenas de pacientes em uma equipe multidisciplinar no mesmo lugar, fizemos muita educação médica, muitos 'preceptorships' através de apresentações, de vinda de pessoas aprender conosco, e a produção científica foi bastante grande e isso ajudou muito a faculdade de medicina.

Mas existem desafios não é, para tudo existe desafios e principalmente quando se centraliza tudo, todas responsabilidades na figura do PI, do pesquisador principal, no caso eu. Existe uma consequente exaustão que vem com o tempo. Então o PI tem que se ocupar na gestão da equipe médica, dos estudos clínicos, das finanças, das coordenadoras, tem que responder às agências regulatórias, nós, por exemplo, tivermos duas inspeções de FJEI durante a realização desses estudos clínicos, e há claro uma limitação da capacidade operacional devido ao número crescente de casos, os portadores cada vez se fala mais a cada vez mais pessoas procuram para fazer teste de DNA e aí nós temos que acompanhá-los, a complexidade do acompanhamento cada vez é maior porque novos métodos vão sendo incorporados, surgiram novos centros no Brasil com um vertente mais cardíaca, desde que passou-se a se chamar atenção para esse aspecto cardíaco da doença, que não era tradicionalmente muito reconhecido no Brasil, diferente de outros centros como Estados Unidos e Europa, então eles passaram a trabalhar de uma forma diferente e nós temos que nos integrar porque afinal de contas o paciente é um só, e esses novos medicamentos com um ônus cada vez maior e cada vez mais difícil, mais complexo, realizar um estudo clínico após o outro e continuar mantendo os pacientes no pós estudo. Bom, então agora eu vou contar para vocês a minha experiência na estruturação de um Centro Multidisciplinar em Amiloidose na rede privada. Então, recebi esse convite, da rede Américas do Complexo Hospitalar Américas-Samaritano -Vitória na Barra da Tijuca, aqui no Rio de Janeiro, é um grande complexo hospitalar, é a 2º maior rede de atendimento privado no Brasil, e aí então eu levei para lá a experiência de quase 40 anos de criação do centro, das mazelas, das coisas que eu gostaria de não repetir, das coisas que eu gostaria de implementar. Então nós fundamos o centro em 2024, apresentando um plano de trabalho à direção, identificando a abrangência do que nós gostaríamos de atender, então esse centro não atende só transtirretina, ele atende também outras amiloidoses, como outras amiloidoses hereditárias, amiloidose por AL, amiloidose AL que é uma doença hematológica, então é um escopo bastante maior, e por isso vocês vão ver aí que nós temos além do neurologista, do cardiologista, o hematologista, nefrologia, pessoal de medicina nuclear, de ecocardiograma, etc., e inclusive de forma muito prazerosa nós podemos ter agora através do incentivo da Rede Américas um Enfermeira Navegadora para nos ajudar. Veja que aí eu já tenho os métodos complementares, pessoas que trabalham com método complementar destacadas para isso. Eu não penso mais em adquirir aparelhos e colocá-los dentro de um espaço só, porque eles seriam subutilizados, nós trabalhamos de uma forma diferente, trabalhamos na dinâmica, tendo um pessoa para quem referenciar.

Então o processo preparatório foi um processo de imersão na literatura para identificar as diretrizes, as mais recentes que vão aliás mudar, agora em 2026, mas elas estão atualizadas até o presente momento e serão atualizadas assim que for necessário, assim que elas forem publicadas. E nós fizemos então, estabelecemos fluxogramas de diagnóstico, de tratamento, de 'red flags' sinais de alerta, etc., etc. Houve toda essa preparação que durou quase um ano, em torno dessa negociação e essa preparação. Nós começamos o ambulatório então em abril de 2025. Inicialmente nós tínhamos uma agenda única, num único turno, e passamos a atender manhã e tarde, ganhamos um sala maior, aqui vocês podem ver o nefrologista e o cardiologista atuando quase que ao mesmo tempo, existe uma coisa muito importante entre o coração e o rim, as pessoas sabem, essa essa lesão cardiorrenal não é raro então essa interação é muito importante. De manhã eu atendo junto com a neurologista, ali nós fazemos por exemplo o teste genético, damos aconselhamento genético, vemos toda a parte neurológica, e à tarde a parte de cardiologia e nefrologia. E ao final do dia nós temos um visão ampla desse paciente, podemos discutir que tipo de tratamento seria o melhor, se houve progressão, se não houve progressão. Podemos integrar com, pela presença da Enfermeira Navegadora, nós podemos integrar também os exames complementares, então ela se comunica com a secretária do doutor Alex Felix, por exemplo, que é a pessoa que faz o ecocardiograma, e já marca ela mesma, e já marca o retorno do paciente, e muito importante também, ela coloca tudo isso em bancos de dados. Então a tomada de decisão é integrada no mesmo dia, nós temos acesso ao teste... ao aconselhamento genético, ao teste genético. Tanto o cardiologista quanto o nefrologista que trabalham comigo na linha, eles têm aquilo que se chama 'pocus', aquele ultrassom portátil, e eles ali já fazem um pequeno eco, um pequeno ultrassom da parte renal, e com isso a gente já pode tomar alguma decisão. Não prescinde é claro, de forma nenhuma, de um ecocardiograma completo com 'strain', feito pelo especialista, mas o fato de ser uma equipe integrada e conhecer a doença e já usar o eco de beira de leito, muitas decisões são tomadas ali, imediatamente, muitas adequações terapêuticas são feitas imediatamente. Nós já tivemos dois pacientes que conseguiram, infelizmente por via judicial, mas conseguiram medicamentos de alto custo, um custo aproximada aproximadamente 750 000 reais por dose.

E enfim é dessa forma que a gente tem tentado trabalhar cada vez utilizando mais esse atendimento.

Estamos tentando levar estudos clínicos também para o Instituto Américas. Já temos lá essa opção terapêutica inovadora, do uso do CRISPR/cas, que é um dose única, o único tratamento disponível no SUS é o tafamidis 20 mg para polineuropatia e 61 mg para pacientes com mais de 60 anos. Então existe um restrição muito grande para aqueles pacientes que não respondem ao tafamidis ou que têm indicação de outros medicamentos e por isso é tão importante que a gente possa continuar oferecendo ensaios clínicos, além da universidade também no centro privado. Nós temos o hábito de acompanhar o paciente no tocante à sua resposta terapêutica ou progressão a cada 6 meses ou anualmente, dependendo do caso, e como eu já disse, continuamos sempre tentando implementar aí o melhor modelo de tratamento, e de jornada desse paciente que é um jornada bastante difícil.

Um coisa muito importante que eu nunca deixei de fazer, nem na universidade, nem no privado, é colocar absolutamente tudo que se passa em banco de dados. Eu acho que isso diferencia muito um laboratório de um centro de pesquisa. Toma tempo, diminui a nossa capacidade assistencial, mas eu acho que traz, e também não é mandatório, não quero dizer que seja mandatório para todos, é uma escolha que eu fiz e que eu acho que todo o centro de pesquisa deve fazer, e que se deve muito à dedicação dos médicos e a essa possibilidade de termos um Enfermeira Navegadora que pode então incluir todos esses dados e incluir de forma contemporânea, que é importante também.

Nós em pouco tempo já conseguimos muita coisa em termos de divulgação.

No ano de 2025, eu aqui só tenho os dados referentes a mim, que infelizmente acabei não pegando com os colegas, mas evidentemente que todo esse time que vocês estão vendo aí, o nefro, eu, o cardiologista, o cardiologista que trabalha com imagem, eles também fizeram tantas outras apresentações. Então fizemos muitas apresentações nacionais, internacionais, de forma muito importante estamos participando das próximas diretrizes da EAN - European Academy of Neurology e da PNS - Peripheral Nerve Society, da ISA - Enternational Symposium of Amyloidosis. Temos a intenção de publicar e apresentar em todos os principais congressos nacionais e internacionais, isso é um compromisso nosso, de divulgação, de educação médica continuada. Aí mais um exemplo, a vinda do professor Perlini, numa sessão clínica, e um 'preceptorship' feito junto com o professor Maiolino que é hematologista, então o que eu quero dizer com isso tudo é que estar em uma rede privada tem alguns problemas por não ser voltado para uma visão acadêmica, mas nós com a nossa vontade de trazer conhecimento, de estabelecer... e a própria Rede Américas incorporando a linha de cuidados em amiloidose como um agregação de valor, tem tornado possível muita coisa.

Temos então, como eu já disse, os resumos já submetidos - abstracts- dos principais congressos e as apresentações sempre acontecendo, e pensando no futuro, claro, cada vez mais vocação em marketing, que é uma coisa que a gente só consegue em uma rede privada. A busca ativa de casos, sobretudo dos casos cardíacos, educação médica continuada, preceptoria, são nossos compromissos. Então, quais são as lições da prática? O que funciona e o que limita um centro de referência em amiloidose, se eu colocar junto aí essas minhas duas trajetórias? As barreiras do sistema para sustentabilidade do cuidado na amiloidose, na minha opinião, na minha experiência são, a primeira de todas, a necessidade de receber o apoio da instituição. Não adianta a pessoa ter um paixão pelo que faz, não adianta que ela empreenda tudo que ela pode, no sentido de atrair ensaios clínicos, de espaço, conseguir dinheiro, comprar material, pagar pessoas, coordenar pessoas, responder pelas finanças, responder junto às agências regulatórias, porque ela vai se exaurir em algum momento. Se não houver uma instituição por detrás. Essa instituição, ela tem que promover a sucessão, ela tem que promover que pessoas venham e que ajudem e que passem adiante o conhecimento e que façam de fato parte da coordenação dos próximos anos. Então eu tive essa dificuldade no público e construir o centro na rede privada para que isso não aconteça de novo. E muitas vezes isso não é fácil. Mobilizar os provedores, as chefias, as direções para esse tipo de doença é difícil porque se trata de uma doença rara e as pessoas têm muitas vezes preocupações com coisas muito mais importantes, muito maiores dentro do hospital. Existe outros aspectos mais urgentes, então eu acho que é muito importante que a gente tente fazer o melhor uso possível do material humano e dos recursos. Então na universidade nós acabamos migrando para uma linha de cuidados em doenças raras, para não fazer com que aparelhos que eu comprei, por exemplo, fiquem sendo usados só para um doença, e dentro da rede privada a gente tenta funcionar na dinâmica, ao invés de ficar tentando comprar isso aquilo outro e colocar num espaço só, porque certamente para o gestor aquilo não faria sentido. E é com isso eu encerro e agradeço muito pela atenção de todos.