Hola a todos, me llamo Márcia Waddington, soy neuróloga, y soy coordinadora del centro de estudios sobre la paramiloidosis, que funciona en la Universidad Federal de Río de Janeiro desde hace más de 40 años, y más recientemente, también, en la línea de atención de la amiloidosis en el complejo hospitalario América Samaritano-Vitória, en Barra da Tijuca. Pues, voy a explicar cómo se estableció un centro desde 1984 en la red pública, en una universidad, y desde 2024 en la red privada. Empezaré con mi presentación. Establecimiento de un centro que funciona desde 1984 en un hospital universitario público, de la Universidad Federal de Río de Janeiro, y posteriormente en una clínica privada.

Esos son mis conflictos de intereses.

Empezaré por la universidad, cómo fue la estructuración de este centro multidisciplinario especializado en la amiloidosis en la Universidad Federal de Río de Janeiro. Se creó en 1984, de hecho, me antecede, porque ingresé en el hospital en 1988, pero desde el principio existió un interés de la profesora Marleide, que lo fundó, de crear un equipo multidisciplinario.

Mucho más adelante, conseguí un espacio propio,para que así pudiéramos tener a todos los especialistas y todo el equipo en un solo lugar. Pero este recorrido desde 1988, cuando asumí el cargo, ha estado muy ligado a la pasión del investigador, al interés del investigador, y más adelante verán que eso puede ser tanto bueno como malo. Y desde hace mucho tiempo, colaboramos con el centro francés, con la profesora Violaine Planté, el profesor Gérard Said, primero en otro hospital y después en el Henri-Mondor. Es muy importante que podamos participar en todos los ensayos clínicos de los tratamientos y de los fármacos modificadores del curso natural de la enfermedad. Pudimos hacerlo gracias la manera en que organizamos el centro, trabajando con tafamidis, patisirán, inotersén, vutricirán, eplontersén.

En 2006 iniciamos el primer estudio, el Fx-005, el estudio pivotal sobre el tafamidis. Y el año 2013 marcó un hito muy importante ya que organizamos el primer y único simposio internacional sobre la amiloidosis en la UFRJ. Se llamó ISFAP, fue el último, y después de su finalización se celebró un congreso europeo y un congreso de la Sociedad Internacional.

A partir de ahí, nos sobró algo de dinero y así pudimos, ya que el hospital me ofreció el espacio, organizar todo ese espacio, pagar las obras, adquirir materiales, mobiliario e incluso dispositivos muy importantes para nosotros, como el ecocardiografía con medición de la deformación auricular, que permite medir una alteración que se produce muy precozmente en el corazón, además del Sudoscan, cuya foto aparece justo al lado, que también es un método muy práctico para estudiar las fibras finas del nervio periférico, que son las primeras en verse afectadas por la enfermedad. Así que, lo que quisimos hacer fue adelantarnos y poder ofrecer a los pacientes un diagnóstico precoz. Es importante señalar que en la red pública de Río de Janeiro no hay ningún otro Sudoscan aparte de este y hay muy pocos lugares con ecocardiógrafos que realicen esa medición extrema.

Así que el centro fue creciendo, se fue haciendo financieramente independiente, y se fue contratando al personal fuera de la institución. No era lo ideal, pero era lo que se podía hacer y el personal tenía un horario laboral reducido. Esto es solo para que tengan una idea de todo lo que intentábamos hacer en un mismo día o lo antes posible para el paciente, sobre todo para quienes venían de lejos. A modo de ejemplo, para la progresión neurológica, realizamos una evaluación clínica y utilizamos diversas escalas, como NIS o PND, realizamos pruebas de conducción nerviosa, utilizamos el Sudoscan, que ya mostré anteriormente, la prueba cuantitativa de sensibilidad, la de neurofilamentos que nos resulta muy cara en el sentido literal de la palabra, así que podemos hacer muy poco, solo de forma académica. También intentamos obtener imágenes del sistema nervioso central. Cuando es necesario, utilizamos biopsias, principalmente de glándula salival y recientemente hemos incorporado la ecografía para intentar detectar la vejiga neurogénica incipiente, que también es un marcador precoz de la enfermedad. También hay que estudiar el movimiento cardíaco porque es una enfermedad muy sistémica. Y bueno, solo como ejemplo, determinación de la clase funcional, pruebas de hipotensión ortostática, pruebas de basculación, MAPA, electrocardiograma, HOLTER, ecocardiografía con deformación auricular, como ya mencioné, resonancia cardíaca y gammagrafía, que es bastante difícil aquí, en América Latina porque disponemos de una sola gammacámara y, a veces, no está disponible. Además de los biomarcadores de la función cardíaca. Y también muchos otros aspectos del estado funcional del paciente, como la prueba de marcha y diversos cuestionarios de calidad de vida, COMPASS, ODS, KPS, índice de masa nutricional.

Con todo esto solo quiero que noten lo complejo que es, lo trabajoso que es, lo importante que es tener un equipo multidisciplinario para evaluar todo esto y optimizar la vida del paciente y poder tener una idea del inicio de la enfermedad, de la progresión y de la respuesta al tratamiento.

No sirve de nada que hagamos todo esto si no conseguimos llevar el tratamiento al paciente, por lo que una etapa muy importante, un hito muy importante de nuestro trabajo en la universidad fue en esa presentación, junto con la ABPAR, que es la Asociación Brasileña de Pacientes con Amiloidosis. Ahí me pueden ver, junto a Fábio, en el Ministerio de Salud en Brasilia, trabajando codo a codo durante muchos años para que esa CONITEC, que es la agencia gubernamental que evalúa la incorporación de nuevas tecnologías y nuevos medicamentos, reconociera la importancia de la amiloidosis, creara una directriz para el tratamiento e incorporara el medicamento tafamidis, que fue el primer medicamento entonces incorporado y el único que ha sido incorporado hasta la fecha por nuestro Sistema Único de Salud, por lo que ha sido dispensada a más de mil pacientes de todo Brasil, de forma gratuita. Se trata de un hito importante, no solo esta incorporación, sino también la elaboración de lo que llamamos PCDT, que es un protocolo clínico de guía terapéutica centrado en el diagnóstico, y que crea un método operativo uniforme en todo Brasil para el diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis y la dispensación del tafamidis.

Para darles una idea del perfil de nuestros pacientes, tenemos unos 360 pacientes, participamos en el registro Thaos, un banco de datos internacional que cerró en 2022. Así que, buscamos otra alternativa, otra base de datos, pero en aquel momento teníamos 360 pacientes, en su mayoría V30M de inicio precoz, es decir, antes de los 50 años, y con afectación cardíaca también en una buena parte de ellos, el 35 %. Por lo tanto, se trata de una enfermedad de fenotipo mixto

En la universidad solo tratamos la amiloidosis por transtirretina, y hay muchas formas en que los pacientes son derivados a nuestro centro. Desde una asociación de pacientes, como ya he mencionado, con quienes trabajamos desde hace muchos años; derivaciones realizadas dentro del hospital mismo; de profesionales de la salud ajenos al hospital, y sobre todo derivaciones realizadas por las propias familias, a las que acompañamos, y además del hecho de que tenemos una página web y de que los pacientes pueden buscar, encontrarnos y concertar una cita. Atendemos a pacientes de toda América Latina, no solo de Brasil, muchos pacientes de países pobres como, por ejemplo, de Bolivia, vienen a São Paulo o a Río de Janeiro para tratarse. En Brasil, tenemos actualmente tres mutaciones denominadas endémicas. Tenemos una mutación que es la más común en el mundo de nuestro origen portugués, de nuestra ascendencia portuguesa, que es la V30M, y que predomina en el sudeste y en el sur del país. Tenemos una mutación con origen en nuestra ascendencia africana, que es la V122, valina por isoleucina (Ile) en 122, que predomina en el noreste, pero está diseminada por todo Brasil; y también está la tercera mutación, que es una mutación por Ile en 107, también endémica en el noreste. Con toda esta variedad de formas de presentación, de mutaciones, de orígenes, de origen étnico, de origen cultural, para los pacientes que no tienen antecedentes familiares definidos, el diagnóstico puede tardar años, hasta cinco años, y los errores son frecuentes. Los de diagnóstico erróneo, por ejemplo en mi casuística, llegaron a cerca del 26,6 %.

¿Y cuáles son las principales ventajas y logros de este tipo de centro? Al ser académico, procura tenerlo todo en un solo sitio, todo lo que es necesario, y es muy bueno porque así podemos promover una atención multidisciplinaria y lo antes posible, sobre todo para los que vienen de lejos, para los que no tienen acceso a la salud privada. Cabe señalar que el 90 % de la población brasileña tiene que confiar y recurrir al SUS, que es nuestro Sistema Único de Salud, porque no tiene acceso a seguros privados. Así que, nosotros podemos realizar los ensayos clínicos y permitir el acceso a medicamentos a los cuales los pacientes nunca hubieran accedido. Hemos realizado una labor importante en el Ministerio de Salud para que el tafamidis fuera accesible para más de 1000 pacientes en todo Brasil, y ahora creo que mucho más. Diagnóstico precoz, podemos lograrlo mediante la compra de equipos más… más caros, más recientes, más...más… ¿cómo podría decir?... adecuados para el diagnóstico precoz Hacemos el seguimiento de cientos de pacientes con un equipo multidisciplinario en el mismo lugar, realizamos una amplia labor de formación médica, con numerosas "prácticas de tutoría" a través de presentaciones, de la llegada de personas que vienen a aprender con nosotros, y la producción científica fue bastante grande y eso ayudó mucho a la facultad de medicina.

Pero hay dificultades, ¿no? Para todo hay dificultades y sobre todo cuando se centraliza todo, todas las responsabilidades recaen sobre el investigador principal, o IP, es decir, sobre mí. Con el tiempo, se produce un agotamiento inevitable.

Entonces, el IP tiene que ocuparse de la gestión del equipo médico, de los estudios clínicos, de las finanzas y las coordinadoras, tiene que responder a los organismos reguladores. Nosotros, por ejemplo, tuvimos dos inspecciones de FJEI durante la realización de los estudios clínicos, y es evidente que hay una limitación de la capacidad operativa debido al creciente número de casos, los portadores… Cada vez se habla más y cada vez más personas quieren hacerse una prueba de ADN y, en ese caso, tenemos que hacerles un seguimiento. La complejidad del seguimiento es cada vez mayor porque que se van incorporando nuevos métodos. Han surgido nuevos centros en Brasil con un enfoque más cardíaco, desde que se empezó a prestar atención al aspecto cardíaco de la enfermedad, que, tradicionalmente, no era muy reconocido en Brasil, a diferencia de otros centros, como de Estados Unidos y Europa. Así que empezaron a trabajar de una forma diferente, y nosotros tenemos que integrarnos porque al fin y al cabo el paciente es uno solo, y estos nuevos medicamentos tienen una carga cada vez mayor y cada vez es más difícil, más complejo realizar un estudio clínico tras otro y continuar monitoreando a los pacientes después del estudio. Bueno, ahora, les voy a contar mi experiencia en la creación de un centro multidisciplinario de amiloidosis en la red de salud privada. Pues bien, recibí esa invitación de la Red Américas del Complejo Hospitalario Américas-Samaritano-Vitória en Barra da Tijuca, aquí en Río de Janeiro, que es un gran complejo hospitalario, la segunda red de atención médica privada más grande de Brasil. Entonces, llevé allí mi experiencia de casi 40 años desde la creación del centro, de los problemas, de las cosas que me gustaría no volver a repetir, de las cosas que me gustaría poner en práctica. Así que fundamos el centro en 2024, presentando un plan de trabajo a la dirección, determinando el alcance de lo que nos gustaría cubrir. Entonces, este centro no solo trata la amiloidosis por transtirretina, sino que también trata otras amiloidosis, como las hereditarias, la amiloidosis AL, que es una enfermedad hematológica, por lo que el alcance es bastante más amplio, y por eso, ustedes verán que, además del neurólogo, tenemos al cardiólogo, al hematólogo, al nefrólogo, personal de medicina nuclear, de ecocardiografía, etc. Incluso, lo que nos es muy grato, ahora podemos tener, gracias al apoyo de la Red Américas, una enfermera orientadora para que nos ayude. Vean que con eso ya tengo los métodos complementarios, personas que trabajan con métodos complementarios seleccionadas para eso. Ya no pienso en comprar dispositivos y colocarlos en un único espacio, porque se subutilizarían. Nosotros trabajamos de una forma diferente, trabajamos en la dinámica, ya que contamos con la persona indicada a la que recurrir.

Así pues, el proceso preparatorio consistió en una inmersión en la bibliografía para identificar las directrices más recientes que, por cierto, van a cambiar en 2026, pero están actualizadas hasta el momento y se irán actualizando tan pronto como sea necesario, tan pronto como se publiquen. Y entonces lo que hicimos fue elaborar diagramas de flujo de diagnóstico, de tratamiento y de "señales de alarma", señales de alerta, etc. Hubo toda una preparación que duró casi un año, en torno a esa negociación y esa preparación. Así que inauguramos el consultorio externo en abril de 2025. Al principio teníamos un horario único en un solo turno, y pasamos a atender por la mañana y por la tarde. Nos dieron una sala más grande. Aquí pueden ver al nefrólogo y al cardiólogo trabajando casi al mismo tiempo. Hay una relación muy importante entre el corazón y el riñón, como saben. La lesión cardiorrenal no es infrecuente, por lo que esa interacción es muy importante. Por la mañana atiendo junto con la neuróloga, hacemos, por ejemplo, la prueba genética, ofrecemos asesoramiento genético, vemos toda la parte neurológica y, por la tarde, la parte de cardiología y nefrología. Y, al final del día, tenemos una visión global del paciente. Podemos debatir qué tipo de tratamiento sería mejor, si hubo progresión, si no hubo progresión. Gracias a la presencia de la enfermera orientadora también podemos integrar las pruebas complementarias, así que ella se comunica con la secretaria del doctor Alex Felix, por ejemplo, que es el encargado de realizar la ecocardiografía, y ella misma se la programa, y también programa la próxima cita del paciente y, lo que también es muy importante, lo introduce todo en bases de datos. Así pues, las decisiones se toman ese mismo día. Nosotros tenemos acceso a la prueba... al asesoramiento genético, a la prueba genética. Tanto el cardiólogo como el nefrólogo que trabajan conmigo en la línea tienen el llamado "POCUS", un ecógrafo portátil, y producen un pequeño eco, una pequeña ecografía de la zona renal, y con eso, ya podemos tomar alguna decisión. Por supuesto, no se puede prescindir en absoluto de una ecocardiografía completa con "deformación auricular", realizada por un especialista, pero al ser un equipo integrado, conocer la enfermedad y utilizar el ecógrafo portátil, se toman muchas decisiones inmediatamente, se realizan muchos ajustes terapéuticos de inmediato. Ya hemos tenido dos pacientes que, aunque lamentablemente por vía judicial, consiguieron medicamentos que son de alto costo, alrededor de unos 750 000 reales por dosis.

Y, en definitiva, así es como hemos intentado trabajar. Cada vez se recurre más a esta atención.

Estamos intentando llevar a cabo estudios clínicos también en el Instituto Américas. Ya tenemos la opción terapéutica innovadora de usar CRISPR/Cas, que requiere una dosis única. El único tratamiento disponible en el SUS es el tafamidis de 20 mg para la polineuropatía y de 61 mg para pacientes mayores de 60 años. Por lo tanto, existe una limitación muy importante para aquellos pacientes que no responden al tafamidis o para los que están indicados otros medicamentos, y por eso es tan importante que podamos seguir ofreciendo estudios clínicos, además de la universidad, también en el ámbito privado. Tenemos la costumbre de hacer un seguimiento del paciente en relación con su respuesta al tratamiento o la progresión de la enfermedad cada seis meses o una vez al año, según el caso. Y, como dije antes, seguimos intentando implementar el mejor modelo de tratamiento, y del proceso del paciente, que es bastante difícil.

Una cosa muy importante que nunca he dejado de hacer, tanto en la universidad como en el sector privado, es incluir en la base de datos absolutamente todo lo que se hace. Creo que eso es lo que diferencia mucho a un laboratorio de un centro de investigación. Lleva tiempo, reduce nuestra capacidad asistencial, pero creo que es… Tampoco es obligatorio, no quiero decir que sea obligatorio para todos, es una decisión que tomé y que creo que es algo que todo centro de investigación debería hacer, y que se debe en gran medida a la dedicación de los médicos y a la posibilidad de contar con una enfermera orientadora que pueda incluir todos esos datos y hacerlo de forma simultánea, que también es importante.

En poco tiempo hemos conseguido mucho en cuanto a divulgación.

En el año 2025, aquí solo tengo los datos que se refieren a mí, que, por desgracia, al final no pude compartir con los colegas, pero evidentemente, todo ese equipo que ven ahí, el nefrólogo, yo, el cardiólogo, el cardiólogo especializado en diagnóstico por imágenes, ellos también hicieron muchas otras presentaciones. Realizamos numerosas presentaciones a nivel nacional e internacional, y, lo que es muy importante, vamos a participar en las próximas directrices de la EAN, la Academia Europea de Neurología, de la PNS (Peripheral Nerve Society) y del ISA (International Symposium on Amyloidosis). Tenemos la intención de publicar y presentarnos en todos los principales congresos nacionales e internacionales. Eso es un compromiso nuestro con la divulgación y la formación médica continua. Aquí tenemos otro ejemplo, la visita del profesor Perlini en una sesión clínica y una "práctica de tutoría" realizada junto con el profesor Maiolino, que es hematólogo. Así que lo que quiero decir con todo esto es que estar en una red privada tiene algunos problemas por no estar orientado…hacia una visión académica, pero nosotros, con nuestro deseo de difundir el conocimiento, de establecer... y la propia Red Américas al incorporar la línea de tratamiento de la amiloidosis como un valor agregado, ha hecho posible muchas cosas.

Tenemos, como he dicho, los resúmenes, "abstracts” que se han presentado de los principales congresos y habiendo siempre conferencias y, pensando en el futuro, claro, cada vez más vocación en marketing, que es algo que solo se consigue en una red privada. La búsqueda activa de casos, sobre todo de los casos cardíacos, la formación médica continua, la tutoría, esos son nuestros compromisos. ¿Qué lecciones se pueden extraer de la práctica? ¿Qué funciona y qué limita a un centro de referencia en amiloidosis si coloco juntas mis dos trayectorias? Las barreras del sistema para la sustentabilidad de la atención en la amiloidosis, en mi opinión y mi experiencia, son, en primer lugar, la necesidad de contar con el apoyo de la institución. De nada sirve que a alguien le apasione lo que hace, que haga todo lo que está en su alcance para atraer ensayos clínicos, conseguir espacio, conseguir dinero, comprar material, pagar a la gente, coordinar a las personas, responsabilizarse de las finanzas, responder a los organismos reguladores, porque en algún momento va a quedar agotada si no hay una institución detrás. Esa institución debe promover la sucesión, tiene que animar a la gente a venir, a ayudar y a transmitir hacia adelante el conocimiento, y ocuparse, de hecho, de parte de la coordinación de los años siguientes. Yo tuve esa dificultad en el sector público y tuve que construir el centro en la red privada para que eso no volviera a ocurrir. Y muchas veces no resulta fácil. Es difícil movilizar a los proveedores, a los supervisores y a los directores en cuanto a este tipo de enfermedad porque se trata de una enfermedad rara y a estas personas le preocupan cosas mucho más importantes, mucho mayores dentro del hospital. Hay otros aspectos más urgentes, así que creo que es muy importante que intentemos aprovechar al máximo el material humano y los recursos. Así que, en la universidad, terminamos pasando a una línea de atención de enfermedades raras, para no hacer que los equipos que compré, por ejemplo, se sigan utilizando solo para una enfermedad, y dentro de una red privada se intenta trabajar de forma dinámica, en lugar de seguir procurando… comprar esto, aquello y lo otro y ponerlo todo en un mismo sitio, porque, sin duda, para el gestor eso no tendría sentido. Y con esto termino y les agradezco mucho a todos su atención.