Meu nome é Maria Adela Aguirre, sou médica clínica e, desde o ano de 2010, dedico-me à assistência, ensino, pesquisa e inovação em amiloidose e faço parte de um grupo interdisciplinar, o grupo de estudo sobre amiloidose, do Hospital Italiano, na cidade de Buenos Aires, na Argentina. Estou aqui hoje para contar como foi nossa história, a minha história com a amiloidose e espero que seja útil. Por que criamos, no ano de 2010, um grupo de amiloidose? É um grupo de pessoas, profissionais da saúde, que queriam melhorar o atendimento a esses pacientes. Já tínhamos encontrado obstáculos, no momento de avaliar um paciente, porque não podíamos fazer um bom diagnóstico. Os pacientes não tinham acesso a tratamentos, não podíamos classificar os diferentes tipos de amiloide na região. Havia muito pouco conhecimento, e os pacientes sofriam muito, faleciam, estavam isolados e perdidos. Por isso, identificamos alguns colegas que estavam na mesma situação, tivemos alguns encontros, concluímos que precisávamos ajudar os pacientes e promover o progresso na assistência aos pacientes com amiloidose, que seria muito útil para o nosso país, para países da América do Sul e para toda a região. E precisávamos organizar isso da melhor maneira possível. Por isso, decidimos entrar em contato com o Dr. Melini, com o grupo de Pavia, e começamos a perguntar como ele trabalhava. Alguns de nós visitamos o centro e pudemos, com essa iniciativa, observar e refletir ver o que acontecia nos outros lugares e adotamos esse modelo. Mas também parecia que precisávamos contar essa história, e precisávamos contá-la no século XXI, como indicado pela ciência, por meio de publicações. Mas, para publicar, tínhamos que saber mais sobre a nossa população. É por esse motivo que nasce, juntamente com o grupo, um registro institucional, como costumo dizer, do trabalho na instituição. Começamos a descobrir… o que acontecia com os pacientes que eram atendidos em um centro, um único centro privado, de uma cidade da América do Sul. Criamos um registro institucional de amiloidose, passámos pelo comitê de ética, tentamos entender o que havia acontecido antes, por isso, nosso registro é ambispectivo. E, mais tarde, o aspecto prospectivo foi aumentando. Começamos em 2006 e... lembrem-se, nosso grupo foi criado juntamente com o registro, em 2010. Repetindo os conselhos do Prof. Melini, em Pavia, dissemos: “Vamos considerar todos os tipos de amiloidose, não vamos nos basear apenas em um tipo de amiloidose, vamos trabalhar para que isso… aconteça em todas as áreas do HI", que é o Hospital Italiano, nosso hospital. Com um sistema de captura padronizado, não era um registo individual, mas existia um sistema de captura de dados validado pelo comitê de ética, e, em seguida, os dados são validados, Nesse caso, Lourdes e eu, Lourdes é a diretora do registro, e eu sou um dos membros do registro, validávamos essa carga de dados para garantir que tivessem uma qualidade muito boa. Isso permitiu a padronização dos processos e a obtenção da melhor qualidade de dados possível, com ênfase especial… na qualidade e na anonimização dos dados. Ou seja, esses dados foram protegidos para que pudéssemos trabalhar com as melhores práticas de pesquisa. Ao mesmo tempo, foi-se formando uma equipe multidisciplinar que nos permite, em tempo real, uma abordagem integral desses pacientes, no consultório especializado onde trabalhamos desde 2014 e ao qual foram incorporados… vários profissionais. Mas o ponto principal, o princípio, vem dessas duas mulheres incríveis… citadas no slide, a Dra. Patricia Sorroche e a Dra. Elsa Nucifora, que foram as "mães" deste grupo, porque nos convocaram. Na época, éramos mais jovens. Também temos aqui Dra. Soledad Sáez. Estou em um congresso sobre amiloidose, da Sociedade Internacional de Amiloidose, em Kumamoto, Japão, onde duas bioquímicas, uma clínica e uma hematologista fomos compartilhar conhecimentos e adquirir conhecimentos e experiências para trazer ao nosso país. E foi se formando um grupo com hematologistas, neurologistas, nefrologistas, bioquímicos, especialistas em anatomia patológica, em gastroenterologia, especialistas em diferentes tipos de transplante de órgãos, oftalmologistas, cardiologistas. A aquisição mais recente foram dentistas e uma equipe de especialistas em disautonomia para poder compartilhar momentos decisivos para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento desses pacientes, com uma base robusta de consensos, fazendo com que o paciente… perceba que está sendo avaliado por uma equipe e acompanhado por uma equipe, independente de pessoas, que sempre estaremos ali e que todas as nossas decisões, como regra, são baseadas em consenso. E como esse pequeno grupo evoluiu? Em 2010 foi criado o GEA, grupo de estudos sobre amiloidose do Hospital Italiano. Como vocês verão, éramos muito poucos, muito poucos. E, como disse o professor Malini, vamos começar a desenvolver esses conceitos e esses cuidados entre os profissionais da região para podermos divulgá-los e, para isso, precisamos fazer um simpósio com muitos convidados internacionais. O Prof. Malini veio três vezes à Argentina para juntar-se a nós. Assim, pudemos fazer nosso primeiro simpósio, para o qual convidamos colegas de diferentes especialidades. E de simpósio em simpósio, fomos crescendo. Em 2014, fizemos outro simpósio onde compareceu o Prof. Rapezzi e pudemos receber muitas notificações sobre a cintilografia com pirofosfato, antes mesmo da publicação, da validação feita pelo professor Gilmore, do Reino Unido. Já conhecíamos muitos dados sobre a cintilografia e começamos a usá-la para poder diagnosticar a transtirretina

Em nosso terceiro simpósio, conseguimos realizar algumas atividades relacionadas à assistência e pudemos começar a contar como era a nossa prática. Já tínhamos alguns anos de trajetória e já podíamos contar casos, pacientes, dificuldades, erros diagnósticos e conseguimos ter um conjunto de dados um pouco mais interessante para podermos avançar com algumas conclusões, e nos dedicamos muito à educação dos colegas. Incorporamos o hábito de ir a palestras, hospitais, centros de saúde, atender colegas. Onde houvesse amiloidose, criamos uma sociedade científica. Começamos a poder desenvolver linhas de pesquisa próprias, como a validação de cadeias leves, a validação do sequenciamento. Quantos pacientes, por exemplo, na Unidade Coronariana, internados por insuficiência cardíaca, tinham um diagnóstico de amiloidose. Até hoje, podemos dizer que estamos avaliando outras práticas, ou outras facetas, como, por exemplo, os gastos com saúde, o mapa de empatia do paciente, a perspectiva do paciente por meio do registro de pacientes. Podemos ver que, já em 2023, quando ocorreu nosso último simpósio, conseguimos abrir nosso registro institucional de amiloidose que já não é apenas institucional, mas conseguimos fazer um registro multicêntrico. Isso aconteceu graças a todo o trabalho que fizemos com sociedades científicas, colegas de diferentes especialidades para compartilharmos nossos dados e para que outros profissionais do nosso país e da região pudessem incluir dados no registro para obtermos dados muito mais valiosos e muito mais robustos. Vocês verão que há muitas outras fotos, no lado direito, porque fomos juntando mais pessoas. Além disso, observem que as publicações sobre amiloidose foram aumentando, Os pacientes incluídos no registro foram aumentando. Ou seja, houve um progresso orgânico em todas as áreas do grupo Para nós, é muito importante que os nossos pilares continuem crescendo de maneira contínua, orgânica e equilibrada. E quem são os nossos pacientes? Quem chega ao nosso centro? Começaram a chegar, principalmente, pacientes da área geográfica, da cidade de Buenos Aires, bairro do Magro, zona do hospital. Mas, com o tempo e com essa fusão que construímos, e conversando com colegas, por meio do boca a boca, começaram a aparecer pacientes de toda a Argentina. Mais tarde, começaram a chegar pacientes da América Latina. Então, veio a pandemia e a quarentena, e com os encerramentos foi muito mais difundida a opção de teleconsulta. Assim, começamos a fazer teleconsultas com pacientes de outros países. Fizemos consultas, inclusive, com pacientes da Europa, de diversos países, que desejam uma segunda opinião, querem falar em espanhol, têm algum parente na Argentina ou são exilados da Argentina e querem saber um pouco mais. Em relação aos planos de saúde atendidos, atendemos todos os tipos de cobertura, Desde os pacientes que contam com um plano pré-pago do hospital, até pacientes originados… em outros sistemas de saúde ou até mesmo pacientes que procuram atendimento particular. Então, como os pacientes chegam aqui? Qual a sua origem? Como chegam a esse grupo? Alguns pacientes são encaminhados, veem na internet, conversam com outro paciente, conversam com grupos de pacientes e dizem: “Quero ser atendido por esse grupo", e chegam por conta própria. Também há muitos colegas que nos pedem para avaliar pacientes do país e da região. Então, podem ser encaminhados por… outro profissional ou por outro paciente conhecido.

Por que os pacientes vêm aqui? Alguns pacientes procuram uma consulta, acreditam que possam ter amiloidose, ou ouviram falar disso em algum webinar, ouviram falar de alguém com sintomas semelhantes, querem saber se têm a doença. Outros pacientes já têm diagnóstico de amiloidose, mas não realizaram a tipagem da doença. Agora vamos falar um pouco sobre a tecnologia, temos algumas estratégias básicas tecnológicas para ajudar no diagnóstico. Outros pacientes já realizaram a tipagem, e não começaram o tratamento, e querem nosso aval, uma 2.ª opinião para ver se o tratamento está correto. Pacientes já em tratamento, pedem para fazer o acompanhamento conosco ou para conversarmos, de vez em quando, com seus médicos. Então, entramos em contato e fazemos acompanhamento de segunda opinião. Este plano, que parece bastante complicado, porque realmente o é. Vamos falar um pouco. Como chegam? Este é o algoritmo de como nossos pacientes chegam. Há um paciente que tem uma suspeita de amiloidose ou um diagnóstico de amiloidose e chega ao grupo de estudo de amiloidose. Às vezes, gostaria de mencionar, surgem alguns obstáculos à adesão, pois os pacientes não nos encontram ou ligam para o hospital, mas não nos conhecem, Isso pode acontecer. Outras vezes, não encontram, por exemplo… onde fica o hospital… Bem, essa é uma barreira de entrada. Se o paciente tem um diagnóstico de amiloidose, confirmamos esse diagnóstico, avaliamos muitos exames ou fazemos algum exame adicional. Se o paciente tem amiloidose, passa para o consultório multidisciplinar e, se não tiver amiloidose, colocamos o paciente em contato com outros especialistas que possam continuar com o processo. Se a suspeita de amiloidose, baseada no quadro clínico, não puder ser confirmada, esse paciente continua sob nossa supervisão. É um paciente com quem mantemos contato, por segurança, falando com seus médicos e acompanhando, porque, já que essa é uma doença que apresenta alguma dificuldade… no diagnóstico, não tenha sido diagnosticada corretamente, não tenha força suficiente para expressão ou acúmulo de amiloide para ser detectada. Se o paciente… realmente tiver amiloidose e precisar de tratamento, temos aqui uma segunda barreira, que é a confirmação, porque às vezes, os pacientes não têm meios de acesso à tecnologia para confirmar o tipo de amiloide. Às vezes não temos todos os tipos de testes de confirmação, disponíveis para todos, e isso pode ser um obstáculo. Mas, se o paciente tiver amiloidose que já foi tipificada e for recebido para tratamento, fazemos uma avaliação de risco. Esse paciente apresenta risco alto ou baixo? O risco alto, em geral, envolve fase orgânica, óbito, ocorrência de uma condição que crie um risco de vida grave em curto prazo, com ou sem tratamento. Se o paciente apresentar alto risco, por exemplo, tiver insuficiência cardíaca em um estágio avançado, insuficiência renal ou disautonomia muito importante, avaliamos rapidamente se esse paciente deve ser internado e começar o tratamento durante a internação, ou até mesmo se precisa de algum tipo de suporte vital ou transplante. Aqui, outras equipes são agregadas, a equipe de transplante de medula óssea, de transplante cardíaco, renal, equipe de oncologistas. Se o paciente apresentar baixo risco, o que constitui 95% dos pacientes, atendemos esse paciente em caráter ambulatorial, e temos disponibilidade semanal ou mais de uma vez por semana. Nesse caso, vemos esses pacientes no consultório de amiloidose. Independentemente de o paciente apresentar alto risco ou baixo risco. Quando estiver estabilizado, avaliamos o tratamento periodicamente, determinamos o prognóstico, acompanhamos o caso e vemos se há necessidade de mudar algum tipo de terapia ou de acompanhamento. Por isso, criamos um guia para os pacientes, é um dos nossos materiais de divulgação que inserimos nas redes sociais para os pacientes que enfrentam obstáculos ao atendimento, possam entrar em contato conosco rapidamente, porque o que se escuta entre as pessoas que trabalham com amiloidose é que o paciente chega tarde. Por isso, nosso maior interesse é permitir que os pacientes possam entrar em contato com nossos médicos para que alcancem os tratamentos de forma oportuna e adequada, com a maior precisão possível.

E que métodos temos para… poder diferenciar e realizar a tipagem depois que um paciente recebe o diagnóstico de amiloidose? Como podemos fazer isso? Porque isso abre uma porta para o início do tratamento. Temos essas práticas disponíveis, que foram desenvolvidas por esse grupo. A dosagem de cadeias leves livres, no soro com relação kappa-lambda, com a maior precisão. Temos o sequenciamento do gene de transtirretina in situ validado em Pavia. Estamos trabalhando com imuno-histoquímica nos tecidos. Temos imuno-histoquímica para transtirretina, para amiloide AA e para cadeias leves kappa e lambda. Temos a cintilografia com pirofosfato, com um membro da equipe, a pessoa que orienta os credenciados. Portanto, sabemos que se fazem com PET scan e a avaliação das paredes. Utilizam a melhor técnica de elaboração de laudos e de realização, Todos os dias podemos fazer strain. Nossos especialistas em imagens cardíacas trabalham conosco, então podemos consultá-los e fazer um acompanhamento com strain. Temos ressonância magnética cardíaca com mapeamento de T1, que nos permite medir o volume extracelular. Inclusive, podemos monitorar o tratamento a cada um ou dois anos para verificar se há progressão ou regressão do amiloide. Trabalhamos com dentistas para fazer biópsia das glândulas salivares e obter uma boa quantidade de tecido. Isso foi possível, porque havia um grupo muito motivado… de dentistas. Não fazemos biópsia de gordura abdominal, a menos que seja estritamente necessária. Fazemos biópsia das glândulas salivares, porque está disponível. Estamos trabalhando em associação com a Universidade de Buenos Aires, por meio de um consórcio de pesquisa para desenvolvimento, e já validamos, a espectrometria de massa, em nosso centro, que é um marco muito importante para toda a região. Todos esses avanços foram possíveis, porque há uma equipe humana que valorizamos muito. O fator humano… favorece o tecnológico. Temos pessoas muito valiosas e queremos que essas pessoas trabalhem em equipe e desenvolvam suas carreiras, da melhor maneira possível. Muitos desses avanços são acompanhados por teses de mestrado, teses de doutorado e queremos que cada um tenha seu lugar e possa buscar um desenvolvimento pessoal e profissional que seja satisfatório. A retenção de talentos, para nós, é muito importante e a possibilidade de oferecer aos nossos pacientes a melhor tecnologia com as melhores evidências disponíveis, nesta parte do mundo, é muito importante para nós. O que são? Como conseguimos? Não acordamos um dia e lá estavam todos os exames. Em 2009, conseguimos examinar cadeias leves livres in situ. Em 2010, como eu já disse, foi criado o registro institucional. Mais tarde, conseguimos validar o sequenciamento da transtirretina. Em 2014, introduzimos a imuno-histoquímica para o amiloide A. Em 2015, antes da publicação de Gilmore, conseguimos disponibilizar a cintilografia com pirofosfato. Em 2016, começamos a nos familiarizar e entender o strain, tanto para AL quanto para TTDR e pudemos ter mais tarde nesse ano o mapeamento T1. Conseguimos realizar a biópsia de glândulas salivares e demorou mais tempo, com uma pandemia nesse intervalo, mas conseguimos ter, recentemente, a tipagem para a melhor técnica disponível nesse momento Para casos sem diagnóstico imuno-histoquímico, que é a espectrometria de massa. Eu disse, logo no início, que essas eram as minhas funções. Esses eram os pilares do grupo: assistência, ensino, pesquisa, e inovação, e é nisso que estamos trabalhando. E trabalhamos com redes colaborativas. Trabalhamos com sociedades científicas, vamos aos simpósios e… Nossos jovens fazem rodízios e trabalham com outros grupos porque acreditamos na inter-relação, acreditamos nos grupos, acreditamos na colaboração. Também mantemos redes com as sociedades científicas da região, do nosso país, para começar, e sociedades científicas internacionais para melhorar a abordagem à amiloidose. Estamos muito interessados no acesso na região, trabalhamos com grupos americanos, grupos europeus, sociedades científicas da região, sociedades de diferentes especialidades e grupos de amiloidose de todo o mundo, com quem entendemos que não há competição, e sim que todos nos fortalecemos entre nós e todos colaboramos. E a cooperação mútua é benéfica para os pacientes. Dedicamos boa parte do nosso tempo e também nosso dinheiro e nossas famílias, mas é uma enorme satisfação poder… colaborar para que um paciente possa ser encaminhado a outro centro, ou um paciente da região possa vir ao nosso centro e colaborar porque, afinal, os pacientes são aqueles que se beneficiarão da qualidade e duração da vida. Também trabalhamos com a comunidade de pacientes que, como eu disse, consistia em nosso centro e alguns grupos de pacientes… formados desse modo… além de outros pacientes que se aproximaram de nós espontaneamente. Temos… participado, comemorado, acompanhado, ou compartilhado o dia da amiloidose, de várias maneiras, presencial ou por meio de um webinar, E o Dia das Doenças Raras, também. Temos um registro que… informa como é viver com amiloidose, pacientes e familiares, no registro de pacientes e estamos trabalhando no mapa de empatia. Queremos saber como os pacientes vivem, gostamos de melhorar, saber como podemos aprimorar nossa prática para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, suas famílias e cuidadores.

Também temos relações com a indústria. A indústria não é um palavrão para nós e acreditamos em relacionamentos honestos com a indústria, em relacionamentos de boas práticas de pesquisa, tendo muito cuidado, como mencionei no início, com a anonimização dos dados dos nossos pacientes. Podemos trabalhar com publicações no setor, mas temos independência, em termos da produção e divulgação do conteúdo científico, nunca compartilhamos dados com o setor sem que seja possível obter um benefício em algum projeto conjunto, mas publicamos os nossos próprios dados. Temos autonomia na divulgação dos resultados, ninguém pode alterar um resultado, uma discussão ou uma opinião. Temos o desenvolvimento independente de projetos educacionais que, por vezes, são financiados pela indústria, mas temos liberdade quanto ao projeto, aos palestrantes e à programação. E temos imensas…possibilidades. Essa liberdade nos permite tomar decisões na área clínica, independentemente da colaboração no setor que nos define. Outro projeto que foi muito importante para a região e, quanto mais o tempo passa, mais temos orgulho, as diretrizes. Algumas diretrizes… foram iniciadas em 2019 e concluídas durante a pandemia, com as melhores práticas para o desenvolvimento de diretrizes, que foi a formulação de perguntas PICO, a metodologia GRADE e uma equipe enorme para a elaboração das diretrizes com metodologistas e especialistas, e pudemos… nos reunir graças a… comunicações telemáticas, com especialistas do país e da região. Desse modo, as diretrizes têm uma marca regional e ainda hoje estão muito atuais, enchendo-nos de orgulho e, mais tarde, poderão ser atualizadas. Como… fizemos a implementação desse modelo assistencial e ele não entrou em colapso depois de 16 anos? Tentamos manter o financiamento do centro e sabemos que temos sérias limitações. Por isso, tentamos crescer lentamente, mas de forma sustentável Temos dificuldade para reter talentos, como já mencionei, tentamos reter nossos jovens talentos e oferecer a eles uma carreira acadêmica, científica e assistencial. Nem tudo é um mar de rosas, então temos pouco tempo garantido para nossas atividades. Muitas vezes, tiramos o tempo de nossas famílias e nosso descanso. Mesmo assim, sentimos muita satisfação com o que fazemos. Não temos um espaço físico, por isso nos reunimos onde podemos. Às vezes, temos algumas salas do hospital. Temos horários muito pequenos. Os hospitais são lugares onde o espaço é limitado. Não temos suporte administrativo, então fazemos o papel de administrativos, de secretária, e seguimos em frente. Esses são nossos problemas no dia a dia. Mas… se eu puder fazer uma recomendação, se me permitem, é que não podemos ficar presos com o lado ruim Tudo pode ser melhorado, sempre haverá erros, coisas que podem ser feitas melhor, mas sabendo que tudo pode melhorar e pode ser aperfeiçoado dedicando nossa energia a isso, tudo vai ficar melhor, com certeza. E sempre… somos poucos aliados e queremos crescer, crescer, crescer. Também aprendemos que é preciso começar pequeno, com as pequenas batalhas, pequenas… para posteriormente conseguir ter algo grande. Não começamos no primeiro dia. Por exemplo, o registro começou de forma retrospectiva. mais tarde, introspectiva, dentro da instituição, e logo pudemos sair do país e expandir para a América Latina. Tudo está à frente, não vamos começar a construir a casa pelo telhado. Estamos procurando aliados, buscamos aliados na região, procuramos centros amigos, centros parceiros. Não são competência, são colegas e podemos trabalhar com eles e saber que existe um profissional capaz de atender nosso paciente, da melhor maneira, quando não tiver cobertura aqui e não puder pagar a consulta. Sentimos muita tranquilidade em saber que há profissionais formados com quem podemos conversar e chegar a um consenso. Acreditamos que seja muito importante a confiança, a empatia e o acompanhamento para manter uma equipe por muitos anos mais e também entender que a equipe, o projeto e o plano vão continuar quando não estivermos mais aqui. Para nós, isso é muito importante. Acreditamos que é necessário trocar recursos, conhecimentos, oportunidades. Não faz sentido que todos realizem as mesmas práticas para uma doença relativamente pouco frequente, em algumas áreas, para ver quem vende mais, quando existem muitas possibilidades para que cada um tenha uma prática e possa compartilhá-la com todos. Bem, essa foi a apresentação, espero que tenha sido útil e que vocês possam aproveitar nossa experiência, minha experiência, de toda a equipe, e estamos à disposição para responder às perguntas que queiram fazer Muito obrigada.